La Transplantation Cardiaque (2- l'intervention)

LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE

L’attribution des greffons est gérée par l’Agence de la Biomédecine selon des règles strictes acceptées par toutes les équipes de transplantation.

Le choix du greffon cardiaque se fait selon des critères bien définis : identité du groupe sanguin, adéquation poids/taille, âge voisin, similitude du passé infectieux viral.
La greffe est réalisée en urgence avec 2 équipes (une équipe de prélèvement et une équipe de greffe) car le temps d’ischémie du cœur ne doit pas dépasser 4 heures (entre l’arrêt du cœur au prélèvement et son redémarrage après la greffe).

Il existe 2 techniques de greffe :
Technique standard décrite par Lower et Shumway : conservation du fond des 2 oreillettes du receveur

Technique bicave décrite par Dreyfus : Ablation totale de l’oreillette droite et conservation du fond de l’oreillette gauche (veines pulmonaires).


LE TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR


Dés l’intervention le traitement est commencé : c’est le traitement d’induction pendant les 3 premiers jours à base d’anticorps anti lymphocytes (Thymoglobuline®, Simulect®) et de corticoïdes à fortes doses.
Le traitement d’entretien est débuté au 4ème jour et associe 3 médicaments antirejets :
- La ciclosporine (Neoral®) ou le tacrolimus (Prograf®)
- Les corticoïdes (Cortancyl®, Solupred®)
- L’acide mycophénolique (Cellcept®, Myfortic®)

Ce traitement est poursuivi à vie en l’adaptant en permanence au nombre de rejets et leurs sensibilités au traitement, aux effets secondaires (Insuffisance rénale, HTA, Diabète, …) et à la survenue de complications carcinologiques ou infectieuses.

D’autres médicaments plus récents (Sirolimus : Rapamune®, Everolimus : Certican®) peuvent être utilisés pour diminuer les risques de toxicité des autres immunosuppresseurs.


LE REJET AIGU


Le rejet est une complication fréquente au cours des 6 premiers mois après greffe. Il est dépisté de façon systématique par des biopsies myocardiques régulières. Celles-ci sont pratiquées sous anesthésie locale et contrôle radiologique et permettent de prélever 3 à 4 fragments de myocarde du ventricule droit.
En fonction de l’existence ou non d’un rejet et de son stade histologique, le traitement anti rejet est modifié. Une hospitalisation peut s’imposer pour son traitement.
Environ 1 patient sur 3 ne présente aucun rejet au décours de la transplantation.


LES COMPLICATIONS


Au cours de la première année les principales complications sont le rejet aigu et les infections. La tolérance du greffon cardiaque implique un traitement anti rejet maximum au moment de la greffe puis en décroissance progressive pendant un an. Mais en diminuant les défenses normales de l’organisme, il favorise la survenue d’infections bactériennes ou virales.
A plus long terme les complications sont
- Le rejet chronique qui est une maladie vasculaire du greffon ou athérosclérose accélérée avec réapparition de lésions des artères coronaires. Les douleurs thoraciques d’origine coronarienne sont absentes chez le transplanté cardiaque du fait de la dénervation du greffon. La coronarographie systématique reste l’examen de référence pour son diagnostic.
- Les cancers sont favorisés par le traitement immunosuppresseur. Les cancers cutanés sont les plus fréquents (40 à 70 %), puis les lymphomes et les cancers du poumon, du tube digestif. La poursuite du tabagisme multiplie par 10 le risque de cancer pulmonaire.
- Les complications les plus fréquentes dues aux effets secondaires des médicaments anti rejet : HTA (ciclosporine), hypercholestérolémie (ciclosporine, tacrolimus), insuffisance rénale chronique (ciclosporine, tacrolimus et HTA), diabète (tacrolimus, corticoïdes), ostéoporose (corticoïdes)


RESULTATS DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE

Les résultats tant sur la mortalité que sur la morbidité se sont constamment améliorés depuis 20 ans. Ceci est à mettre sur le compte des progrès réalisés dans le domaine de l’imunosuppression, de la lutte contre les infections et l’amélioration des techniques chirurgicales et de réanimation.

Les patients opérés entre 1985 et 1989 ont eu une survie à 1an, 5ans et 10 ans de respectivement 67%, 53% et 39%.
Les patients opérés 10ans plus tard, entre 1995 et 1999 ont eu une survie à 1an, 5ans et 10 ans de respectivement 74%, 65% et 53%.
Les patients opérés entre 2000 et 2006 ont une survie à 1an et 5ans de respectivement 77% et 69%.

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