PONTAGES CORONAIRES
Le cœur est un muscle qui nécessite de l'oxygène pour sa contraction. Toute réduction de cet apport d'oxygène (rétrécissement ou occlusion d'une artère coronaire) entraîne une souffrance de ce muscle pouvant aboutir à la constitution d'un infarctus, qui n'est autre que la mort de cellules myocardiques. Un infarctus altère alors la fonction pompe du cœur.
Le pontage a pour but de court-circuiter le rétrécissement (encore appelée " sténose ") en effectuant une dérivation (= un pont) entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement. Le rétrécissement initial de l'artère coronaire pontée est laissé en place, peut évoluer vers l'occlusion complète mais la présence du pontage permet l'apport de sang oxygéné au territoire irrigué par cette artère.
Après différentes tentatives, on peut déterminer que les débuts de la chirurgie coronaire datent de 1967, quand Favaloro et Effler rapportent une série importante de patients pontés selon un technique bien codifiée.
I. Rappel anatomique :
Les artères nourricières du cœur sont les artères coronaires, artères naissant de la partie initiale de l'aorte.
Elles sont au nombre de deux :
• L'artère coronaire gauche (tronc commun) qui se divise en deux branches importantes : l'artère inter ventriculaire antérieure (IVA) et l'artère circonflexe (Cx).
• L'artère coronaire droite.
C'est ainsi qu'en fonction du type et du nombre d'artères atteintes que l'on parle d'atteinte du tronc commun, d'atteinte mono tronculaire, bi tronculaire ou tri tronculaire.
Le traitement des affections coronaires dépend étroitement de ces caractéristiques et c'est ainsi que l'on optera pour un traitement médical, une dilatation de l'artère par un ballonnet (angioplastie trans-luminale percutanée) ou la chirurgie.
La chirurgie de pontage ne peut être réalisée qu'après avoir effectué une coronarographie :
après avoir monté un cathéter à partir de l'artère fémorale (au niveau du pli de l'aine), un produit de contraste est injecté dans chacune des deux artères coronaires, permettant ainsi de visualiser l'intérieur de ces artères (c'est ce que l'on appelle la " lumière " de l'artère).
Les exemples ci-dessus, montrent une coronarographie anormale avec de multiples rétrécissements sur l'artère coronaire gauche.
L'artère coronaire droite par ailleurs bouchée est reprise par de petites collatérales (les petites flèches blanches) issues de l'artère coronaire gauche.
II. Indications actuelles des pontages coronaires :
La chirurgie coronaire ne peut se discuter qu'après avoir effectué un bilan complet :
• Clinique : type de douleurs ressenties par le patient (mais il faut savoir que certains patients, surtout les diabétiques, peuvent ne ressentir aucune douleur), réponse au traitement médical, etc.
• Fonctionnel : - Electrocardiogramme d'effort
- Echocardiographie de stress
- Scintigraphie myocardique
• Anatomique : - Coronarographie : examen de référence pré-opératoire, elle permet de quantifier et de localiser les rétrécissements.
- De nouvelles techniques font leur apparition (angio RMN, scanner ultra-rapide) mais leur place respective est en évaluation.
Au terme de ce bilan, la chirurgie de revascularisation coronaire sera préférée en cas de :
• Lésions du tronc commun.
• Atteintes pluri tronculaires, surtout quand la fonction pompe du cœur est altérée (on parle de dysfonction du ventricule gauche).
• Les lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire : c'est le cas des patients diabétiques.
• Les resténoses itératives après angioplastie.
• L'association d'une atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite par elle-même un traitement chirurgical (ex : rétrécissement aortique).
• Beaucoup plus rarement actuellement : les angioplasties impossibles ou leurs échecs.
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