L'angioplastie coronaire transluminale
L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE
Dr Hakim Benamer
Chef de service en Cardiologie à l’Hôpital FOCH, Suresnes
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Dr Hakim Benamer
Chef de service en Cardiologie à l’Hôpital FOCH, Suresnes
La chirurgie de pontages peut s'effectuer sans l'assistance d'une circulation extra-corporelle, c'est-à-dire à cœur battant et parfois en utilisant une incision minime.
Des études (complications post-opératoires, coût, qualité et perméabilité des anastomoses) sont en cours pour étudier les deux modes de revascularisation coronaire (avec ou sans circulation extra-corporelle).
Il faut distinguer :
Grâce à l'expérience acquise et aux progrès techniques, le risque de complications sérieuses a considérablement régressé au cours de ces dix à vingt dernières années. On peut estimer les risques moyens aux alentours de 2 à 3%, risque identique à une intervention majeure sur la cavité abdominale.
Cependant, ces moyennes statistiques diffèrent selon les types de patients et les risques sont plus importants dans les cas d'urgence, de patients âgés, quand la fonction pompe du ventricule gauche est altérée ou quand d'autres organes sont malades.
La chirurgie coronaire est une chirurgie palliative et l'intervention n'a aucune influence sur le processus d'athérosclérose, point de départ de la formation des rétrécissements dans les artères. Il faut donc insister sur la nécessité de corriger les différents facteurs de risque afin de stabiliser au mieux l'évolution de la maladie et éviter qu'elle ne progresse sur les artères restantes ou sur les pontages.
On sait par expérience que les pontages veineux sont, à long terme, davantage sujets à l'athérosclérose que les artères mammaires : ainsi, à 10 ans, on estime que 50% environ des pontages veineux restent perméables alors que les pontages mammaires le sont à 80% (quand l'artère mammaire gauche est utilisée pédiculée et implantée sur l'artère interventriculaire antérieure).
Malgré cela, il faut enfin savoir que le taux de réintervention pour pontages coronaires est très faible.
Le cœur est un muscle qui nécessite de l'oxygène pour sa contraction. Toute réduction de cet apport d'oxygène (rétrécissement ou occlusion d'une artère coronaire) entraîne une souffrance de ce muscle pouvant aboutir à la constitution d'un infarctus, qui n'est autre que la mort de cellules myocardiques. Un infarctus altère alors la fonction pompe du cœur.
Le pontage a pour but de court-circuiter le rétrécissement (encore appelée " sténose ") en effectuant une dérivation (= un pont) entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement. Le rétrécissement initial de l'artère coronaire pontée est laissé en place, peut évoluer vers l'occlusion complète mais la présence du pontage permet l'apport de sang oxygéné au territoire irrigué par cette artère.
Après différentes tentatives, on peut déterminer que les débuts de la chirurgie coronaire datent de 1967, quand Favaloro et Effler rapportent une série importante de patients pontés selon un technique bien codifiée.
Les artères nourricières du cœur sont les artères coronaires, artères naissant de la partie initiale de l'aorte.
Elles sont au nombre de deux :
• L'artère coronaire gauche (tronc commun) qui se divise en deux branches importantes : l'artère inter ventriculaire antérieure (IVA) et l'artère circonflexe (Cx).
• L'artère coronaire droite.
C'est ainsi qu'en fonction du type et du nombre d'artères atteintes que l'on parle d'atteinte du tronc commun, d'atteinte mono tronculaire, bi tronculaire ou tri tronculaire.
Le traitement des affections coronaires dépend étroitement de ces caractéristiques et c'est ainsi que l'on optera pour un traitement médical, une dilatation de l'artère par un ballonnet (angioplastie trans-luminale percutanée) ou la chirurgie.
La chirurgie de pontage ne peut être réalisée qu'après avoir effectué une coronarographie :
après avoir monté un cathéter à partir de l'artère fémorale (au niveau du pli de l'aine), un produit de contraste est injecté dans chacune des deux artères coronaires, permettant ainsi de visualiser l'intérieur de ces artères (c'est ce que l'on appelle la " lumière " de l'artère).
Les exemples ci-dessus, montrent une coronarographie anormale avec de multiples rétrécissements sur l'artère coronaire gauche.
L'artère coronaire droite par ailleurs bouchée est reprise par de petites collatérales (les petites flèches blanches) issues de l'artère coronaire gauche.
La chirurgie coronaire ne peut se discuter qu'après avoir effectué un bilan complet :
• Clinique : type de douleurs ressenties par le patient (mais il faut savoir que certains patients, surtout les diabétiques, peuvent ne ressentir aucune douleur), réponse au traitement médical, etc.
• Fonctionnel : - Electrocardiogramme d'effort
- Echocardiographie de stress
- Scintigraphie myocardique
• Anatomique : - Coronarographie : examen de référence pré-opératoire, elle permet de quantifier et de localiser les rétrécissements.
- De nouvelles techniques font leur apparition (angio RMN, scanner ultra-rapide) mais leur place respective est en évaluation.
Au terme de ce bilan, la chirurgie de revascularisation coronaire sera préférée en cas de :
• Lésions du tronc commun.
• Atteintes pluri tronculaires, surtout quand la fonction pompe du cœur est altérée (on parle de dysfonction du ventricule gauche).
• Les lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire : c'est le cas des patients diabétiques.
• Les resténoses itératives après angioplastie.
• L'association d'une atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite par elle-même un traitement chirurgical (ex : rétrécissement aortique).
• Beaucoup plus rarement actuellement : les angioplasties impossibles ou leurs échecs.
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