angioplastie

L'angioplastie coronaire transluminale

L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE

Dr Hakim Benamer
Chef de service en Cardiologie à l’Hôpital FOCH, Suresnes


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Pathologie athéromateuse et coronaire:

L’athérome est constitué de dépôts de cholestérol, de tissu fibreux et de cellules inflammatoires qui réduisent la lumière vasculaire des vaisseaux artériels. Il peut toucher les artères coronaires avec pour conséquences de l’angine de poitrine en cas de sténose significative influençant la perfusion du muscle cardiaque sous jacent.

En effet, les artères coronaires au nombre de trois, la coronaire gauche (tronc commun) se divisant en artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe et la coronaire droite, vascularisent le myocarde ou muscle cardiaque et permettent ainsi d’assurer des apports suffisants en oxygène.

Dans le cas d’un rétrécissement coronaire serré les apports en oxygène ne sont plus suffisants. Il existe alors une souffrance myocardique appelée ischémie qui se matérialise dans la majorité des cas par de l’angine de poitrine. Parfois, cette ischémie n’est pas accompagnée de douleur on parle alors d’ischémie silencieuse. Dans le cas d’une occlusion coronaire complète, le plus souvent liée à la formation d’un caillot sur la plaque d’athérome, l’interruption du flux coronaire est totale avec pour conséquence la survenue d’un infarctus du myocarde.
Les interventions médicamenteuses et interventionnelles sont alors très urgentes car les conséquences de l’infarctus lorsqu’il est pris en charge à plus de 6 heures, sont irréversibles avec une réduction des performances de contraction du muscle cardiaque et risque d’insuffisance cardiaque.

Le traitement de ces sténoses ou rétrécissements coronaires est médical avec entre autre le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires comme le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le sevrage tabagique, et le traitement permettant une réduction et stabilisation des plaques d’athérome (statines), vasodilatation coronaire et antiagrégant plaquettaire pour éviter la thrombose coronaire par formation de caillot. Pour assurer une meilleure perfusion du muscle cardiaque deux possibilités s’offrent à nous aujourd’hui : d’une part la réalisation de pontages qui amènent du sang oxygéné en aval de la sténose ou, d’autre part, la dilatation coronaire qui va permettre d’agrandir la lumière coronaire.
 


    angioplastie pré-opératoire           coronarographie post-opératoire                  contrôle à 6 mois

 

Angioplastie coronaire :

Le principe est simple, un ballon de diamètre adapté à la taille de la coronaire est monté via des sondes sur un guide métallique sous contrôle radiologique jusqu’à la lésion. Une inflation du ballon va permettre d’écraser l’athérome dans la paroi artérielle et ainsi d’ouvrir la lumière du vaisseau.
Avec l’angioplastie coronaire au ballon seul, il y a dans un pourcentage non négligeable de cas une resténose dite précoce liée aux forces de rappel élastique de la paroi artérielle.
 

La réponse à ce problème a été trouvée avec l’utilisation de stents, prothèses métalliques (acier inoxydable ou alliage cobalt-chrome) cylindriques qui servent d’armature permettant d’étayer la paroi vasculaire.
Deux problèmes surviennent alors après l’angioplastie : le risque de thrombose coronaire en rapport avec la formation de caillot sur ce corps étranger et la survenue plus tardive de resténose coronaire.
Pour réduire le risque de thrombose à moins de 1% aujourd’hui nous utilisons une association de traitements antiagrégants plaquettaires très efficace (aspirine et Clopidogrel). L’importance de ce traitement est capitale et l’impossibilité de prendre ce traitement doit faire réviser l’indication de l’angioplastie coronaire.


Après une angioplastie la coronaire avec mise en place d’un stent, survient un processus de cicatrisation artérielle qui peut prendre plusieurs semaines voire plusieurs mois. Pendant ce processus de cicatrisation, la paroi artérielle va s’épaissir par la multiplication de cellules musculaires lisses et la lumière vasculaire va se recouvrir de cellules endothéliales qui permettent d’éviter la survenue de thrombose coronaire engendrée par le contact soit avec les éléments figurés de la paroi artérielle ou le stent lui même.
Cette endothélialisation est capitale pour l’avenir du patient.

Dans certains cas, la cicatrisation artérielle est hypertrophique et engendre alors la survenue d’un nouveau rétrécissement serré, c’est ce qu’on appelle la resténose coronaire intrastent. Cette resténose intrastent est de l’ordre de 30% et varie avec de nombreux facteurs comme le diabète, le diamètre du vaisseau dilaté ainsi que son diamètre… Très longtemps nous avons cherché, sans succès, la meilleure façon de réduire ce taux de resténose qui survient dans les 6 mois post angioplastie.
Depuis le début des années 2000, l’utilisation de stents actifs a permis de réduire de façon très significative la survenue de resténose. En effet, ces stents qui restent métalliques sont recouvert d’un médicament qui va permettre de réduire la multiplication des cellules musculaires lisses et donc de diminuer sans l’interrompre le processus de cicatrisation artériel.
Ces molécules (Rapamycine, Paclitaxel…) ont des propriétés antiprolifératives et anti-inflammatoires. Le risque de resténose est alors de moins de 5% sur un suivi de 8 mois.

Une polémique est née en 2006 sur le risque d’utilisation des stents actifs. De nombreuses études ont permis de dissiper les doutes sur les risques de surmortalité de ce type de stents. Il en demeure pas moins que leur utilisation doit se limiter aux lésions et patients à haut risque de resténose. D’autre part, il semble clair que le traitement antiagrégant plaquettaire doit être plus prolongé en cas de dilatation avec stents actifs car le risque de voir survenir une thrombose coronaire tardive est plus grand.

Les patients et leurs médecins doivent être particulièrement sensibilisés à ce risque d’interruption thérapeutique prématurée.
ANGIOPLASTIE : informations pratiques.

La procédure d'angioplastie coronaire peut, dans certaines conditions (quantité d’injection de produits de contraste limitée) et sous réserve de l’accord du patient, être réalisée au décours immédiat de la coronarographie dont elle utilise les mêmes cheminements.
A partir d'une artère périphérique, (fémorale au pli de l'aine, ou radiale au poignet), le cardiologue conduit un cathéter (tuyau creux) placé sur un guide métallique très fin jusqu'à la coronaire obstruée. A l'intérieur de ce cathéter, un petit ballonnet dégonflé va coulisser jusqu'à l'emplacement exact du rétrécissement. Le ballonnet est ensuite gonflé (jusqu’à 20 ATM parfois) durant une trentaine de secondes, afin de dilater la zone de rétrécissement et d'écraser l'épaississement de la paroi de la coronaire.
Il est possible de placer une prothèse lors de cette procédure : il s'agit d'un petit tube grillagé qui est plaqué à l'intérieur de la coronaire pour la maintenir durablement ouverte. Cette prothèse est couramment dénommée « stent ». Dans certains cas ces stents peuvent être recouverts d'un produit réduisant le risque de resténose (Paclitaxel ou Sirolimus).
La pose de ces stents exige la prise d’antiagrégants plaquettaires (Plavix …) pour une période assez longue afin de limiter le risque de resténose ou de formation de caillots.

Pour l'ensemble de ces explorations:

- le patient doit être à jeun ; il est accompagné dans la salle spécialement équipée pour ces examens. Il est ensuite allongé sur la table d'examen et recouvert de tissus (champs) stériles. Le médecin réalise alors une anesthésie locale autour du vaisseau qui doit être ponctionné.
Le vaisseau le plus souvent ponctionné est l'artère fémorale (au niveau de l'aine) droite ou gauche.
L'examen n'est pas douloureux ; il existe simplement de fugaces sensations de chaleur lors de certaines injections (par exemple à une ou deux reprises lors de la coronarographie).
Il dure en général de 45 à 90 minutes.
Après l'examen, afin d'éviter un saignement important, l'artère ponctionnée est comprimée par un pansement. Il est alors nécessaire de rester allongé et d’immobiliser le membre ponctionné jusqu'au lendemain le plus souvent.
Le patient sort en général de l’hôpital le lendemain de l’intervention.

DONNÉES STATISTIQUES ET RISQUES :

Il se pratique en France environ :

180.000 coronarographies par an
50.000 angioplasties coronaires par an

Les principaux risques envisageables sont les suivants :

Hématomes au niveau du vaisseau ponctionné : de l’ordre de 1%
Réactions allergiques vraies aux produits de contraste : tout à fait rares
Réactions allergiques mineures aux produits de contraste : 1 à 4%
Réactions graves telles que troubles du rythme cardiaque, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, insuffisance rénale aiguë, décès : la fréquence de ces accidents est de l’ordre de 1 pour mille pour chacune de ces complications. A noter que ces risques sont légèrement plus importants lors de la réalisation d’angioplasties (5 pour mille

Réalisation d’un pontage coronarien en urgence : de l’ordre de 2 à 4 pour mille.
Resténose des rétrécissements traités : de l’ordre de 10 à 30 % qui peut survenir dans les 6 mois de l’intervention. Ce risque est plus faible en cas d’utilisation de stents dits «actifs» (7 %). Une nouvelle angioplastie peut alors être pratiquée.

 

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Les Pontages Coronaires

PONTAGES CORONAIRES

Le cœur est un muscle qui nécessite de l'oxygène pour sa contraction. Toute réduction de cet apport d'oxygène (rétrécissement ou occlusion d'une artère coronaire) entraîne une souffrance de ce muscle pouvant aboutir à la constitution d'un infarctus, qui n'est autre que la mort de cellules myocardiques. Un infarctus altère alors la fonction pompe du cœur.

Le pontage a pour but de court-circuiter le rétrécissement (encore appelée " sténose ") en effectuant une dérivation (= un pont) entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement. Le rétrécissement initial de l'artère coronaire pontée est laissé en place, peut évoluer vers l'occlusion complète mais la présence du pontage permet l'apport de sang oxygéné au territoire irrigué par cette artère.

Après différentes tentatives, on peut déterminer que les débuts de la chirurgie coronaire datent de 1967, quand Favaloro et Effler rapportent une série importante de patients pontés selon un technique bien codifiée.

I. Rappel anatomique :

Les artères nourricières du cœur sont les artères coronaires, artères naissant de la partie initiale de l'aorte.

artères coronnaires gauche et droiteElles sont au nombre de deux :
L'artère coronaire gauche (tronc commun) qui se divise en deux branches importantes : l'artère inter ventriculaire antérieure (IVA) et l'artère circonflexe (Cx).

L'artère coronaire droite.
C'est ainsi qu'en fonction du type et du nombre d'artères atteintes que l'on parle d'atteinte du tronc commun, d'atteinte mono tronculaire, bi tronculaire ou tri tronculaire.
Le traitement des affections coronaires dépend étroitement de ces caractéristiques et c'est ainsi que l'on optera pour un traitement médical, une dilatation de l'artère par un ballonnet (angioplastie trans-luminale percutanée) ou la chirurgie.

 

La chirurgie de pontage ne peut être réalisée qu'après avoir effectué une coronarographie :
après avoir monté un cathéter à partir de l'artère fémorale (au niveau du pli de l'aine), un produit de contraste est injecté dans chacune des deux artères coronaires, permettant ainsi de visualiser l'intérieur de ces artères (c'est ce que l'on appelle la " lumière " de l'artère).
 

Les exemples ci-dessus, montrent une coronarographie anormale avec de multiples rétrécissements sur l'artère coronaire gauche.
L'artère coronaire droite par ailleurs bouchée est reprise par de petites collatérales (les petites flèches blanches) issues de l'artère coronaire gauche.

II. Indications actuelles des pontages coronaires :

La chirurgie coronaire ne peut se discuter qu'après avoir effectué un bilan complet :

Clinique : type de douleurs ressenties par le patient (mais il faut savoir que certains patients, surtout les diabétiques, peuvent ne ressentir aucune douleur), réponse au traitement médical, etc.

Fonctionnel : - Electrocardiogramme d'effort
- Echocardiographie de stress
- Scintigraphie myocardique

Anatomique : - Coronarographie : examen de référence pré-opératoire, elle permet de quantifier et de localiser les rétrécissements.

- De nouvelles techniques font leur apparition (angio RMN, scanner ultra-rapide) mais leur place respective est en évaluation.

Au terme de ce bilan, la chirurgie de revascularisation coronaire sera préférée en cas de :

• Lésions du tronc commun.

• Atteintes pluri tronculaires, surtout quand la fonction pompe du cœur est altérée (on parle de dysfonction du ventricule gauche).

• Les lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire : c'est le cas des patients diabétiques.

• Les resténoses itératives après angioplastie.

• L'association d'une atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite par elle-même un traitement chirurgical (ex : rétrécissement aortique).

• Beaucoup plus rarement actuellement : les angioplasties impossibles ou leurs échecs.

 

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