Le point sur les techniques de traitement des cardiopathies.

Les avancées dans le domaine de la chirurgie conventionnelle :

Entretien avec le Docteur Christelle Diakov, réalisé le 14 avril 2017 par D. Grévoul.

Docteur Christèle Diakov

Dr Christèle Diakov

Le traitement des valvulopathies en cardiologie a énormément évolué ces dernières années. La technique de référence, reste la chirurgie conventionnelle, pour laquelle on a cherché à miniaturiser les voies d'abord plutôt que de pratiquer une grande sternotomie.

 

Maintenant, pour certains cas, assez particuliers, pour des patients bien précis, il est possible de n'ouvrir qu'une toute petite partie du thorax, et le chirurgien peut réparer la valve mitrale par voie vidéo, c'est à dire que ses instruments sont introduits par une incision beaucoup plus petite et la réparation se fait, non sous contrôle de la vue directement, mais sous contrôle vidéo à l'aide d'une caméra miniaturisée. Ce sont des techniques qui sont extrêmement complexes, pour lesquelles il faut un entrainement très important, très perfectionné. Ca prend un peu plus de temps qu'une chirurgie classique, et il y a des conditions assez strictes.

Les avancées dans le domaine de la cardiologie interventionnelle :

Les principales innovations concernent les patients pour lesquels, avant, on ne pouvait pas proposer de chirurgie. Certains patients,  qui avaient malgrè tout des valvulopathies sévères, comme une fuite sur une valve mitrale ou aortique ou un rétrécissement de la valve aortique,  étaient considérés comme non opérables à cause d'autres pathologies de type cirrhose, cancer, insuffisance rénale, ou insuffisance respiratoire.  Pour ces patients là, on avait pas grand-chose à proposer en dehors des médicaments, qui peuvent fonctionner dans certains problèmes de valves, mais pas toujours, et donc, on ne pouvait pas les opérer.

Depuis quelques années, on a développé parallèlement avec l'amélioration des techniques d'imagerie, des techniques percutanées, c'est à dire qu'on passe à travers la peau, pour atteindre la valve malade. Il peut s'agir soit de la valve aortique soit de la valve mitrale, les techniques sont un petit peu différentes. La technique que le grand public connait le mieux, et pour laquelle on a le plus de recul, c'est ce que l'on appelle TAVI, qui consiste à remplacer la valve aortique par voie percutanée, en passant par la jambe. Sans enlever la valve malade, on monte une nouvelle prothèse qu'on vient déployer à l'intérieur de l'ancienne, qui s'écrase en dessous, et le problème est ainsi résolu, l'obstacle est levé, et il y a une nouvelle valve qui reste en place. Cette technique est la plus répandue actuellement pour la correction percutanée des valvulopathies. Sur le même modèle, on essaie de développer la même chose en ce qui concerne la valve mitrale. Pour l'instant, il n'y a pas de prothèse dédiée à la valve mitrale, mais c'est en cours de développement et ça fait partie des grands espoirs et des innovations qui vont venir incessamment sous peu.

Le système Mitra-Clip

Pour la valve mitrale, la technique qui a été développée, depuis quelques années, c'est le Mitraclip. Il s'agit d'un petit clip qui vient pincer la valve en deux endroits, et corriger une fuite à un endroit ou la valve était cassée, c'est ce que l'on appelle un prolapsus, un cordage qui s'est cassé, donc la valve était béante à un endroit, et l'on peut éventuellement, si la forme anatomique le permet rapprocher les deux petits morceaux de valve et fermer le petit trou à l'endroit où ça fuyait. Ca c'est que l'on appelle le Mitraclip, dont les gens ont également entendu parler, mais avec des conditions un peu plus strictes. Il faut vraiment que ce soit une forme très précise de fuite pour que ce soit possible. On peut également corriger des petits trous autour des valves, que ce soit la valve aortique ou la valve mitrale, de patients qui ont éventuellement déjà été opérés, qui ont déjà une prothèse qui a été mise en place par voie chirurgicale classique et qui fuit juste à coté. On peut boucher ces petits trous, toujours en passant par les voies naturelles, en mettant des petits bouchons avec encore une fois des conditions bien précises. Il ne faut pas que le trou soit trop grand, il ne faut pas qu'il y ait d'infection, ce genre de choses.
Tout ça ce sont toutes les techniques percutanées et puis l'avenir est empli de nouvelles techniques pour corriger d'autres problèmes de valves, notamment les valves du cœur droit, la valve tricuspide principalement, tout ça ce sont des techniques qui sont en cours de développement et impatients de pouvoir les mettre en pratique…..

Peut-on eut corriger complètement un problème de valve avec les techniques percutanées ?
La réponse est oui. Effectivement. D'une part, on peut les corriger complètement chez les gens qui ne peuvent pas être opérés, mais ça n'empêche pas au patient d'être opéré, c.à.d. que si cette technique peut parfois permettre de passer un cap chez quelqu'un qui présente un problème de santé aigu, réversible, empêchant une chirurgie… On peut faire cette technique et s'il reste un problème dans la suite, ça n'empêche pas de réopérer plus tard quand il ira mieux, quand il sera guéri de cette condition aigue réversible. Ce n'est pas une technique palliative, on peut aussi corriger, même la plupart du temps, complètement la valvulopathie. Ce n'est pas une technique palliative, c'est vraiment un traitement complet de la maladie valvulaire .
Alors en ce qui concerne l'imagerie médicale, en cardiologie, particulièrement, c'est vrai que ce sont les innovations de l'imagerie cardiologique qui ont permis, justement, de développer ces nouvelles techniques, mais aussi d'améliorer les techniques préexistantes, c'est à dire que les chirurgiens et les cardiologues interventionnels peuvent avoir une idée très précise de ce qu'ils vont réparer, avant d'ouvrir et avant de voir la valve et ça a grandement amélioré, notamment les techniques de plastie. Par ailleurs, il y a vraiment une communication extrêmement fluide et précise entre l'échographiste cardiologue et le chirurgien et le geste est guidé par un état des lieux très précis ce qui améliore la réussite des réparations. Le chirurgien sait exactement ce qu'il va trouver et il a déjà une stratégie avant même d'avoir vu lui-même la valve, et puis le contrôle et ensuite la surveillance du traitement sont vraiment extrêmement précis grâce à l'amélioration des échographes notamment, avec les techniques d'imagerie en 3D qui permettent d'avoir une vue de la valve comme si on y était, ce qui n'était pas possible avant, puisque avant les échographies c'était des coupes en 2D donc on ne voyait la valve que sous un angle ou un autre qu'on avait choisi. On ne savait pas forcément toujours très bien là où on était, alors qu'avec l'imagerie 3D on voit la valve en entier et on peut la couper en tranches exactement là où on veut. Le scanner et l'IRM également se sont beaucoup améliorés avec des techniques de modélisation des flux, de modélisations 3D qui permettent également de préciser l'anatomie avant de réparer ou de changer. Toutes les techniques percutanées, pour la plupart, sauf le TAVI, sont monitorées par l'échographie, notamment les techniques mitrales, avec, vraiment, une navigation dans le cœur comme si on y était, ce qui permet de guider le cathétériseur pour aller mettre par exemple le clip exactement là où ça fuit, et le déplacer si l'on n'est pas content du résultat.

Quels sont les symptômes pour les personnes qui ont des problèmes de valves ?
Le symptôme le plus fréquent qui amène à consulter c'est l'essoufflement. C'est un signe qui n'est pas spécifique, ça peut être n'importe quelle valve, mais c'est en tout cas le signe majeur de la cardiologie. Les gens viennent, ils sont essoufflés. Soit ça s'est constitué progressivement et ils ont diminué leurs activités ce qui peut être un peu trompeur parce que, en gros, ils ne sont pas gênés, mais lorsqu'on regarde, ils ne font plus grand-chose, ils n'arrivent plus à aller chercher leur pain, leur journal, ils ne vont plus promener leur chien, ils ont diminué et ils ne s'en sont pas forcément rendu compte, soit c'est un essoufflement vraiment aigu depuis quelques jours, quelques mois, parfois quelques heures, ils sont vraiment très essoufflés, ils ont l'impression d'étouffer. Ou alors, pour les problèmes de valve aortique, il peut y avoir des syncopes, des pertes de connaissance à l'effort, par exemple, ou des douleurs dans la poitrine comme pour les problèmes d'infarctus et de coronaires, ça aussi ça peut être le reflet d'un problème valvulaire, et puis après, il y a les complications plus précises, des troubles du rythme. Et puis après pour les pathologies mitrales et les pathologies du cœur droit, ont va avoir aussi des œdèmes. Les œdèmes, c'est vraiment aussi un signe majeur de problème cardiologique. Ce sont les jambes qui gonflent avec la sensation qu'il y a de l'eau dedans et quand on appuie, le doigt reste enfoncé, c'est vraiment de l'eau. Ca c'est quand la partie droite du cœur est sous pression et que tout reflue dans les jambes.
Donc ces symptômes aboutissent souvent à une échographie, soit via le médecin généraliste, soit le cardiologue de ville, puis sur l'échographie, on voit tout de suite que c'est une valve qui fuit ou qui rétrécie. Effectivement, à l'examen physique, ont peut entendre le souffle, mais souvent ce souffle ne suffit pas à savoir exactement la gravité de la pathologie. Donc ces l'échographie qui fait le diagnostic, et puis après, on précise avec d'autres techniques plus compliquées. 
Ce qui s'est grandement amélioré, en chirurgie, c'est les suites opératoires et puis la durée d'hospitalisation, la rééducation, qui font que maintenant, les gens restent entre 10 et 15 jours en post opératoire, puis 3 semaines en convalescence réadaptation, ils sont mis debout beaucoup plus vite, les gens vont être mobilisés plus rapidement, levés plus rapidement, marcher plus rapidement.
On va essayer d'alléger en fait les suites pour que l'on retrouve une autonomie plus vite, le traitement de la douleur a énormément évolué lui aussi, voila on essaie que la douleur soit minimisée au maximum avec différentes techniques d'anesthésie locale qui sont ajoutées à l'anesthésie générale pendant la chirurgie.
En ce qui concerne les techniques percutanées, effectivement le grand avantage c'est que l'hospitalisation est très courte. Pour un remplacement de valve aortique par voie percutanée, c'est entre 5 jours et une semaine s'il n'y a pas de complication. Il peut y avoir des complications qui augmentent la durée d'hospitalisation, notamment des problèmes d'hématomes, de saignements, puisqu'on passe quand même des cathéters assez volumineux dans des artères parfois fragiles donc il peut y avoir des complications non graves. Les complications plus graves sont quand même assez exceptionnelles, et en ce qui concerne la mitrale, souvent c'est quarante huit / soixante douze heures d'hospitalisation, puisqu'on ne passe pas par une artère. On passe par une veine.

Valves biologiques vs valves mécaniques.
Chez les gens jeunes, en dessous de 65 ans, on propose une valve mécanique. En terme de durabilité, c'est quand même celle qui dure le plus longtemps, voire à vie, car elle n'est pas censée s'user en fait, par contre le problème de la valve mécanique c'est qu'elle peut se thromboser et on a besoin d'un anticoagulant, mais ça évite une ré intervention. C'est vraiment une discussion à avoir entre le patient et son chirurgien, le patient et sa famille, on adapte au mode de vie, à la pratique du sport, à l'envie d'avoir une grossesse. Tout ça c'est des paramètres qui sont pris en compte et les décisions sont prises au cas par cas, mais effectivement, avant soixante cinq ans on a tendance a mettre une valve mécanique, après soixante cinq ans, on propose une valve biologique, puisque la durabilité d'une valve biologique est entre 12 et 20 ans. C'est assez variable, et quand bien même, au bout de quinze ans, admettons, la valve serait un peu rétrécie, puisque la valve biologique, c'est ce qu'on appelle la dégénérescence, c'est qu'elle va se calcifier, devenir fibreuse et dure, donc elle va moins bien s'ouvrir, là on peut proposer un TAVI . C'est-à-dire que quelqu'un qui a été opéré à 70 ans d'une valve biologique, si à 85 ans sa valve est dégénérée et que lui, il se porte bien par ailleurs, parce qu'il a une vie active, etc.…, on peut mettre une prothèse par voie percutanée dans sa propre prothèse installée précédemment par voie chirurgicale. Donc les techniques se combinent. L'une n'exclue pas l'autre. C'est vraiment un travail d'équipe et il y a une grande communication et une grande fluidité des rapports entre les cardiologues médicaux qui suivent les malades, les imageurs qui font les scanners et les échographies, les chirurgiens qui opèrent et les cardiologues interventionnels qui corrigent par voie percutanée.